Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Olanzapina
È un farmaco che i pazienti spesso tollerano bene — nel senso che si sentono bene. Ed è proprio questo che rende il danno metabolico così insidioso: non si sente, finché non è fatto.
1Struttura e proprietà chimiche
L’olanzapina è una tienobenzodiazepina. Mettetela accanto alla clozapina: stesso anello a sette termini, stessa N-metilpiperazina. La differenza è che uno dei due anelli benzenici è sostituito da un tiofene metilato, e il cloro è sparito.
Non è una parentela casuale. L’olanzapina è stata disegnata per essere una clozapina senza agranulocitosi. La classificazione ATC lo dice senza mezzi termini: entrambe stanno in «diazepine, ossazepine, tiazepine e ossepine».
2Storia
Anni Novanta, Eli Lilly. L’obiettivo dichiarato: replicare il profilo della clozapina — l’unica che funzionava davvero — senza il rischio ematologico che la rendeva impraticabile. Il risultato arriva nel 1996 e diventa uno dei farmaci più venduti al mondo.
L’obiettivo è stato centrato solo in parte. L’agranulocitosi, in effetti, non c’è (leucopenia e neutropenia restano nel RCP, ma di gravità incomparabile). Non c’è nemmeno l’efficacia nella resistenza: l’olanzapina non sostituisce la clozapina nei pazienti che non rispondono. Nelle meta-analisi comparative è però costantemente fra i più efficaci dopo di lei — e questo le vale il suo posto.
Il prezzo è arrivato dopo, e si è visto sul metabolismo. L’olanzapina è, con la clozapina, l’antipsicotico che fa ingrassare di più. Non «un po’»: dieci chili in un anno sono un decorso ordinario, non un’eccezione. Ed è la ragione per cui, dopo trent’anni, resta un farmaco che si prescrive sapendo esattamente cosa si sta scambiando.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Schizofrenia, in acuto e in mantenimento (nei pazienti che hanno risposto al trattamento iniziale, il proseguimento mantiene il miglioramento clinico).
- Episodio di mania da moderato a grave.
- Prevenzione di nuovi episodi nel disturbo bipolare, nei pazienti il cui episodio maniacale ha risposto all’olanzapina.
Tre indicazioni, e sono ampie. L’olanzapina è a tutti gli effetti anche uno stabilizzante dell’umore — il RCP lo dice testualmente nella sezione farmacodinamica.
4Nomi commerciali
In Italia: Zyprexa® e numerosi generici (es. Olanzapina Viatris®), compresse rivestite e orodispersibili da 2,5 / 5 / 7,5 / 10 / 15 / 20 mg. Esiste anche una formulazione per via intramuscolare.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Indicazione | Dose iniziale |
|---|---|
| Schizofrenia | 10 mg/die |
| Episodio di mania — monoterapia | 15 mg in unica dose giornaliera |
| Episodio di mania — terapia combinata | 10 mg/die |
| Prevenzione degli episodi (bipolare) | 10 mg/die; se il paziente era già in olanzapina per la mania, si prosegue alla stessa dose |
| Intervallo di aggiustamento | 5-20 mg/die, in base alla condizione clinica |
Un dettaglio pratico: l’assorbimento non è influenzato dal cibo e la monosomministrazione è la regola. È uno dei farmaci più semplici da assumere della classe — il che, sull’aderenza, conta.
Il RCP: quando sono presenti più fattori in grado di rallentare il metabolismo — paziente di sesso femminile, anziano, non fumatore — si deve considerare la possibilità di diminuire la dose iniziale. Nei fumatori, invece, non servono di norma variazioni. È l’altra faccia del CYP1A2: il fumo induce l’enzima, e una paziente anziana non fumatrice metabolizza l’olanzapina molto più lentamente di un uomo giovane che fuma un pacchetto al giorno. Stessa compressa, esposizioni diverse.
7Farmacocinetica
| Parametro | Valore |
|---|---|
| Assorbimento | Buono; non influenzato dal cibo |
| Tmax | 5-8 ore |
| Legame proteico | 93% (albumina e α₁-glicoproteina acida) |
| Metabolismo | Epatico, prevalentemente via CYP1A2 e glucuronazione diretta |
- Ipersensibilità al principio attivo, alle arachidi o alla soia, o agli eccipienti (il rivestimento contiene lecitina di soia).
- Pazienti a rischio noto di glaucoma ad angolo chiuso — è l’affinità muscarinica.
8Farmacodinamica
Categoria: psicolettici, diazepine, ossazepine, tiazepine e ossepine. ATC N05AH03.
Il RCP descrive l’olanzapina come «un agente antipsicotico, antimaniacale e stabilizzante dell’umore dotato di un ampio profilo farmacologico su numerosi sistemi recettoriali». E l’elenco è, in effetti, impressionante — affinità (Kᵢ < 100 nM) per:
- Serotonina: 5-HT₂A, 5-HT₂C, 5-HT₃, 5-HT₆
- Dopamina: D₁, D₂, D₃, D₄, D₅
- Muscarinici: M₁-M₅ (tutti e cinque)
- Adrenergici α₁ e istaminici H₁
Non è una lista: è la previsione degli effetti collaterali, scritta in anticipo. Dal profilo si deduce quasi tutto il paragrafo 4.8:
- H₁ + 5-HT₂C → sedazione, aumento dell’appetito, aumento di peso. È la combinazione che fa ingrassare, ed è la stessa della mirtazapina — solo, con dieci anni di terapia davanti.
- M₁-M₅ → secchezza delle fauci, stipsi, offuscamento visivo, e il glaucoma ad angolo chiuso fra le controindicazioni.
- α₁ → ipotensione ortostatica.
- D₂ + 5-HT₂A → l’effetto antipsicotico, con relativamente pochi sintomi extrapiramidali alle dosi standard (che però ricompaiono salendo verso i 20 mg).
9Effetti collaterali
Le reazioni avverse osservate in ≥ 1% dei pazienti negli studi clinici (RCP § 4.8):
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Metabolico — il tema centrale | Aumento di peso; aumento di glucosio, colesterolo e trigliceridi; glicosuria; aumento dell’appetito |
| Sistema nervoso | Sonnolenza; capogiro; acatisia, parkinsonismo, discinesia |
| Endocrino | Aumento della prolattina |
| Ematologico | Eosinofilia; leucopenia; neutropenia |
| Cardiovascolare | Ipotensione ortostatica |
| Anticolinergici | Secchezza delle fauci, stipsi, disturbi dell’accomodazione |
| Epatico | Aumenti transitori e asintomatici delle aminotransferasi; aumento di fosfatasi alcalina e GGT |
| Altro | Eruzione cutanea, astenia, affaticamento, piressia, artralgia, edema; aumento di acido urico e CPK |
Guardate la prima riga della tabella: peso, glicemia, colesterolo, trigliceridi. È la definizione di sindrome metabolica, elencata come effetto atteso del farmaco. E non è un effetto cosmetico: è la ragione principale per cui i pazienti con schizofrenia muoiono in media quindici-vent’anni prima della popolazione generale — e non di suicidio, ma di malattia cardiovascolare.
Chi prescrive olanzapina si assume l’impegno di misurare. Peso e circonferenza addominale, glicemia, assetto lipidico, pressione — al basale, poi a 3 mesi, poi almeno annualmente. E di intervenire davvero quando i numeri si muovono: dieta e attività fisica strutturate, valutazione della metformina, e — se il peso continua a salire — la domanda onesta se questo sia il farmaco giusto per questo paziente. Prescrivere l’olanzapina e non guardare la bilancia non è medicina.
Un ultimo dato che non compare in tabella ma pesa sulla scelta: nelle donne l’olanzapina aumenta la prolattina meno del risperidone, e i sintomi extrapiramidali sono nettamente inferiori a quelli dell’aloperidolo. È un farmaco che i pazienti, spesso, tollerano bene — nel senso che si sentono bene. È proprio questo che rende il danno metabolico così insidioso: non si sente, finché non è fatto.
10Domande frequenti
L'olanzapina fa ingrassare?
Sì, ed è il tema centrale di questo farmaco: con la clozapina è l'antipsicotico che fa ingrassare di più. Non «un po'»: dieci chili in un anno sono un decorso ordinario, non un'eccezione. Il meccanismo è la combinazione fra blocco istaminergico H1 e 5-HT2C, che aumenta appetito e peso. Va detto prima di iniziare, perché è una delle informazioni che cambiano la decisione del paziente, e perché insieme al peso salgono glicemia, colesterolo e trigliceridi.
Che esami devo fare e ogni quanto, se prendo olanzapina?
Peso e circonferenza addominale, glicemia, assetto lipidico e pressione arteriosa: al basale, poi a 3 mesi, poi almeno annualmente. Non è burocrazia: aumento di peso, glucosio, colesterolo e trigliceridi compaiono in cima all'elenco delle reazioni avverse, ed è la definizione di sindrome metabolica. È la ragione principale per cui i pazienti con schizofrenia muoiono in media quindici-vent'anni prima, e non di suicidio ma di malattia cardiovascolare. Quando i numeri si muovono, bisogna intervenire davvero.
Perché a mia madre hanno dato una dose più bassa che a me?
Probabilmente per il CYP1A2. Il RCP chiede di considerare una dose iniziale ridotta quando coesistono più fattori che rallentano il metabolismo: sesso femminile, età avanzata, non fumatore. Nei fumatori, al contrario, di norma non servono variazioni, perché il fumo induce l'enzima. Una paziente anziana non fumatrice metabolizza l'olanzapina molto più lentamente di un uomo giovane che fuma un pacchetto al giorno: stessa compressa, esposizioni diverse.
Perché me l'hanno prescritta se non ho la schizofrenia?
Perché le indicazioni registrate sono tre: schizofrenia in acuto e in mantenimento, episodio di mania da moderato a grave, e prevenzione di nuovi episodi nel disturbo bipolare in chi ha risposto all'olanzapina per la mania. Il RCP la descrive testualmente come agente antipsicotico, antimaniacale e stabilizzante dell'umore: a tutti gli effetti è anche uno stabilizzante. Le dosi iniziali differiscono per indicazione — 10 mg nella schizofrenia, 15 mg nella mania in monoterapia.
L'olanzapina è come la clozapina?
È stata disegnata per esserlo: stesso anello a sette termini, stessa N-metilpiperazina, l'obiettivo dichiarato era replicare la clozapina senza l'agranulocitosi. L'obiettivo è stato centrato solo in parte. L'agranulocitosi in effetti non c'è — leucopenia e neutropenia restano nel RCP, ma di gravità incomparabile — e però non c'è nemmeno l'efficacia nella resistenza: l'olanzapina non sostituisce la clozapina nei pazienti che non rispondono. Nelle meta-analisi comparative resta però costantemente fra i più efficaci dopo di lei.
Dà i tremori e la rigidità come i vecchi antipsicotici?
Molto meno: i sintomi extrapiramidali sono nettamente inferiori a quelli dell'aloperidolo, e nella donna l'aumento della prolattina è minore che con il risperidone. Non sono però assenti — acatisia, parkinsonismo e discinesia compaiono fra le reazioni avverse più frequenti, e tendono a ricomparire salendo verso i 20 mg. È un farmaco che i pazienti spesso tollerano bene, nel senso che si sentono bene: ed è proprio questo che rende il danno metabolico così insidioso.
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