Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Olanzapina
È un farmaco che i pazienti spesso tollerano bene — nel senso che si sentono bene. Ed è proprio questo che rende il danno metabolico così insidioso: non si sente, finché non è fatto.
1Struttura e proprietà chimiche
L’olanzapina è una tienobenzodiazepina. Mettetela accanto alla clozapina: stesso anello a sette termini, stessa N-metilpiperazina. La differenza è che uno dei due anelli benzenici è sostituito da un tiofene metilato, e il cloro è sparito.
Non è una parentela casuale. L’olanzapina è stata disegnata per essere una clozapina senza agranulocitosi. La classificazione ATC lo dice senza mezzi termini: entrambe stanno in «diazepine, ossazepine, tiazepine e ossepine».
2Storia
Anni Novanta, Eli Lilly. L’obiettivo dichiarato: replicare il profilo della clozapina — l’unica che funzionava davvero — senza il rischio ematologico che la rendeva impraticabile. Il risultato arriva nel 1996 e diventa uno dei farmaci più venduti al mondo.
L’obiettivo è stato centrato solo in parte. L’agranulocitosi, in effetti, non c’è (leucopenia e neutropenia restano nel RCP, ma di gravità incomparabile). Non c’è nemmeno l’efficacia nella resistenza: l’olanzapina non sostituisce la clozapina nei pazienti che non rispondono. Nelle meta-analisi comparative è però costantemente fra i più efficaci dopo di lei — e questo le vale il suo posto.
Il prezzo è arrivato dopo, e si è visto sul metabolismo. L’olanzapina è, con la clozapina, l’antipsicotico che fa ingrassare di più. Non «un po’»: dieci chili in un anno sono un decorso ordinario, non un’eccezione. Ed è la ragione per cui, dopo trent’anni, resta un farmaco che si prescrive sapendo esattamente cosa si sta scambiando.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Schizofrenia, in acuto e in mantenimento (nei pazienti che hanno risposto al trattamento iniziale, il proseguimento mantiene il miglioramento clinico).
- Episodio di mania da moderato a grave.
- Prevenzione di nuovi episodi nel disturbo bipolare, nei pazienti il cui episodio maniacale ha risposto all’olanzapina.
Tre indicazioni, e sono ampie. L’olanzapina è a tutti gli effetti anche uno stabilizzante dell’umore — il RCP lo dice testualmente nella sezione farmacodinamica.
4Nomi commerciali
In Italia: Zyprexa® e numerosi generici (es. Olanzapina Viatris®), compresse rivestite e orodispersibili da 2,5 / 5 / 7,5 / 10 / 15 / 20 mg. Esiste anche una formulazione per via intramuscolare.
5Posologia
| Indicazione | Dose iniziale |
|---|---|
| Schizofrenia | 10 mg/die |
| Episodio di mania — monoterapia | 15 mg in unica dose giornaliera |
| Episodio di mania — terapia combinata | 10 mg/die |
| Prevenzione degli episodi (bipolare) | 10 mg/die; se il paziente era già in olanzapina per la mania, si prosegue alla stessa dose |
| Intervallo di aggiustamento | 5-20 mg/die, in base alla condizione clinica |
Un dettaglio pratico: l’assorbimento non è influenzato dal cibo e la monosomministrazione è la regola. È uno dei farmaci più semplici da assumere della classe — il che, sull’aderenza, conta.
Il RCP: quando sono presenti più fattori in grado di rallentare il metabolismo — paziente di sesso femminile, anziano, non fumatore — si deve considerare la possibilità di diminuire la dose iniziale. Nei fumatori, invece, non servono di norma variazioni. È l’altra faccia del CYP1A2: il fumo induce l’enzima, e una paziente anziana non fumatrice metabolizza l’olanzapina molto più lentamente di un uomo giovane che fuma un pacchetto al giorno. Stessa compressa, esposizioni diverse.
6Farmacocinetica
| Parametro | Valore |
|---|---|
| Assorbimento | Buono; non influenzato dal cibo |
| Tmax | 5-8 ore |
| Legame proteico | 93% (albumina e α₁-glicoproteina acida) |
| Metabolismo | Epatico, prevalentemente via CYP1A2 e glucuronazione diretta |
- Ipersensibilità al principio attivo, alle arachidi o alla soia, o agli eccipienti (il rivestimento contiene lecitina di soia).
- Pazienti a rischio noto di glaucoma ad angolo chiuso — è l’affinità muscarinica.
7Farmacodinamica
Categoria: psicolettici, diazepine, ossazepine, tiazepine e ossepine. ATC N05AH03.
Il RCP descrive l’olanzapina come «un agente antipsicotico, antimaniacale e stabilizzante dell’umore dotato di un ampio profilo farmacologico su numerosi sistemi recettoriali». E l’elenco è, in effetti, impressionante — affinità (Kᵢ < 100 nM) per:
- Serotonina: 5-HT₂A, 5-HT₂C, 5-HT₃, 5-HT₆
- Dopamina: D₁, D₂, D₃, D₄, D₅
- Muscarinici: M₁-M₅ (tutti e cinque)
- Adrenergici α₁ e istaminici H₁
Non è una lista: è la previsione degli effetti collaterali, scritta in anticipo. Dal profilo si deduce quasi tutto il paragrafo 4.8:
- H₁ + 5-HT₂C → sedazione, aumento dell’appetito, aumento di peso. È la combinazione che fa ingrassare, ed è la stessa della mirtazapina — solo, con dieci anni di terapia davanti.
- M₁-M₅ → secchezza delle fauci, stipsi, offuscamento visivo, e il glaucoma ad angolo chiuso fra le controindicazioni.
- α₁ → ipotensione ortostatica.
- D₂ + 5-HT₂A → l’effetto antipsicotico, con relativamente pochi sintomi extrapiramidali alle dosi standard (che però ricompaiono salendo verso i 20 mg).
8Effetti collaterali
Le reazioni avverse osservate in ≥ 1% dei pazienti negli studi clinici (RCP § 4.8):
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Metabolico — il tema centrale | Aumento di peso; aumento di glucosio, colesterolo e trigliceridi; glicosuria; aumento dell’appetito |
| Sistema nervoso | Sonnolenza; capogiro; acatisia, parkinsonismo, discinesia |
| Endocrino | Aumento della prolattina |
| Ematologico | Eosinofilia; leucopenia; neutropenia |
| Cardiovascolare | Ipotensione ortostatica |
| Anticolinergici | Secchezza delle fauci, stipsi, disturbi dell’accomodazione |
| Epatico | Aumenti transitori e asintomatici delle aminotransferasi; aumento di fosfatasi alcalina e GGT |
| Altro | Eruzione cutanea, astenia, affaticamento, piressia, artralgia, edema; aumento di acido urico e CPK |
Guardate la prima riga della tabella: peso, glicemia, colesterolo, trigliceridi. È la definizione di sindrome metabolica, elencata come effetto atteso del farmaco. E non è un effetto cosmetico: è la ragione principale per cui i pazienti con schizofrenia muoiono in media quindici-vent’anni prima della popolazione generale — e non di suicidio, ma di malattia cardiovascolare.
Chi prescrive olanzapina si assume l’impegno di misurare. Peso e circonferenza addominale, glicemia, assetto lipidico, pressione — al basale, poi a 3 mesi, poi almeno annualmente. E di intervenire davvero quando i numeri si muovono: dieta e attività fisica strutturate, valutazione della metformina, e — se il peso continua a salire — la domanda onesta se questo sia il farmaco giusto per questo paziente. Prescrivere l’olanzapina e non guardare la bilancia non è medicina.
Un ultimo dato che non compare in tabella ma pesa sulla scelta: nelle donne l’olanzapina aumenta la prolattina meno del risperidone, e i sintomi extrapiramidali sono nettamente inferiori a quelli dell’aloperidolo. È un farmaco che i pazienti, spesso, tollerano bene — nel senso che si sentono bene. È proprio questo che rende il danno metabolico così insidioso: non si sente, finché non è fatto.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.