Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Asenapina
Un paziente che inghiotte la compressa non sta prendendo un farmaco a dose ridotta: non sta prendendo nulla.
1Struttura e proprietà chimiche
Una struttura tetraciclica rigida — un dibenzo-ossepino-pirrolo — con un cloro su uno degli anelli aromatici. La parentela chimica è con la mianserina e la mirtazapina, ma l’anello centrale contiene qui un ossigeno.
È una molecola piccola e molto lipofila. Ed è esattamente per questo che la si mette sotto la lingua.
2Storia
Approvata in Europa nel 2010. L’asenapina è il solo antipsicotico che si assume per via sublinguale, e questa non è una scelta di comodità: è una necessità farmacocinetica.
Il RCP riporta due dati, e vanno letti insieme:
- Biodisponibilità assoluta dell’asenapina sublinguale (5 mg): 35%.
- Biodisponibilità dell’asenapina se ingoiata: inferiore al 2%.
Un fattore di quasi venti. Il primo passaggio epatico distrugge praticamente tutto ciò che arriva allo stomaco. La mucosa sublinguale, invece, drena direttamente nel circolo sistemico e salta il fegato — ed è l’unica via per cui questa molecola possa esistere come farmaco.
La conseguenza clinica è netta, e il RCP la scrive: il trattamento non è consigliato nei pazienti che non siano in grado di rispettare questo metodo di somministrazione. Un paziente che inghiotte la compressa non sta prendendo un farmaco a dose ridotta: non sta prendendo nulla.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
Trattamento di episodi maniacali da moderati a severi associati a disturbo bipolare di tipo I negli adulti.
È l’unica indicazione europea. (Negli Stati Uniti l’asenapina è approvata anche per la schizofrenia; in Europa no.) Un ambito stretto, ma per quell’ambito il farmaco è pensato bene: nel paziente maniacale, che spesso rifiuta la terapia, una compressa che si scioglie in pochi secondi sotto la lingua è più difficile da nascondere in bocca e sputare di quanto non lo sia una compressa da deglutire.
4Nomi commerciali
In Italia: Sycrest® (Organon), compresse sublinguali da 5 mg e 10 mg (asenapina maleato).
5Posologia
| Situazione | Dose |
|---|---|
| Monoterapia — dose iniziale | 5 mg due volte al giorno: una al mattino, una alla sera |
| Terapia di associazione — dose iniziale | 5 mg due volte al giorno |
| Aumento | Fino a 10 mg due volte al giorno, in base a risposta clinica e tollerabilità |
È l’unico antipsicotico per cui il RCP dedica un paragrafo alla manualità. Punto per punto:
- La compressa non va rimossa dal blister fino al momento dell’assunzione.
- Le mani devono essere asciutte quando si tocca la compressa.
- La compressa non va spinta attraverso la confezione: si tira la linguetta colorata e la si estrae delicatamente. La confezione non va tagliata né lacerata.
- La compressa non va frantumata.
- Va posizionata sotto la lingua e lasciata sciogliere completamente. Si scioglie con la saliva in pochi secondi.
- Non va masticata né inghiottita.
- Evitare di bere e mangiare nei 10 minuti successivi.
- Se in associazione con altri medicinali, l’asenapina va assunta per ultima.
Otto istruzioni. Sembrano pedanteria: sono la differenza fra il 35% e il 2%. E vanno dimostrate al paziente — non lette. Fategli fare la prima somministrazione davanti a voi.
6Farmacocinetica e controindicazioni
Assorbimento: rapido attraverso la mucosa sublinguale, con biodisponibilità del 35%; concentrazioni di picco raggiunte in circa 30-90 minuti. Il metabolismo è epatico, via UGT1A4 (glucuronazione diretta) e CYP1A2.
Soltanto ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
Nota pratica sulle interazioni: essendo un substrato del CYP1A2, l’asenapina risente della fluvoxamina (inibitore potente) e del fumo (induttore) — anche se, essendo la via principale la glucuronazione, l’impatto è minore rispetto a clozapina e olanzapina.
7Farmacodinamica
ATC N05AH05. Il RCP è insolitamente franco: «Non si è compreso del tutto il meccanismo d’azione di asenapina.» Sulla base della farmacologia recettoriale, si ritiene che l’efficacia sia mediata dall’associazione di antagonismo D₂ e 5-HT₂A.
L’asenapina ha in realtà un profilo recettoriale eccezionalmente ampio: alta affinità per numerosi sottotipi serotoninergici (5-HT₁A, 5-HT₁B, 5-HT₂A, 5-HT₂B, 5-HT₂C, 5-HT₅, 5-HT₆, 5-HT₇), dopaminergici (D₁-D₄), adrenergici (α₁, α₂) e istaminergici (H₁, H₂) — e, cosa notevole, affinità trascurabile per i muscarinici.
«Non si è compreso del tutto il meccanismo d’azione.» Un RCP che lo scrive nero su bianco è più affidabile di uno che costruisce una narrazione plausibile su dati preclinici. La verità, per gran parte degli antipsicotici, è questa: sappiamo a cosa si legano, e sappiamo che funzionano. Il ponte fra le due cose resta, in larga misura, un’ipotesi.
8Effetti collaterali
Il RCP: le reazioni avverse più frequentemente associate all’uso di asenapina sono sonnolenza e ansia. Sono state riportate gravi reazioni di ipersensibilità.
È tipico e quasi esclusivo di questa molecola: l’asenapina ha un effetto anestetico locale sulla mucosa. Il paziente riferisce intorpidimento della lingua e della bocca, alterazione del gusto, a volte una sensazione di gonfiore o formicolio. Compare subito dopo la somministrazione e passa in un quarto d’ora. Va anticipato: un paziente maniacale a cui si addormenta la lingua senza preavviso può interpretarlo come un segno di avvelenamento — e a quel punto avete perso il farmaco e, forse, l’alleanza terapeutica.
Altri effetti rilevanti: acatisia e sintomi extrapiramidali (dose-dipendenti), aumento di peso (modesto — l’asenapina è nella fascia intermedia, meglio di olanzapina, peggio di aripiprazolo e lurasidone), ipotensione ortostatica, prolungamento del QT e aumento della prolattina.
Come per tutti gli antipsicotici: nell’anziano con demenza vale l’avvertenza sull’aumentata mortalità, e l’uso in quella popolazione non è indicato.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.