Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Levomepromazina
Un farmaco che copre nausea, agitazione, insonnia e dolore con una sola siringa. Quando il paziente sta morendo, non è un dettaglio tecnico.
1Struttura e proprietà chimiche
Ancora una fenotiazina alifatica. Rispetto alla clorpromazina: il cloro è sostituito da un metossile, e la catena laterale porta un metile in più — che introduce un centro stereogenico.
Il nome lo dice: levomepromazina. È l’enantiomero levogiro della metotrimeprazina, e — come per la levosulpiride — è la metà che porta l’attività.
2Storia
Nozinan®, in commercio dagli anni Cinquanta. La levomepromazina nasce come antipsicotico e finisce per essere usata, in tutto il mondo, soprattutto per altro: è la fenotiazina più sedativa e più analgesica della famiglia.
La sua carriera vera si è svolta lontano dalla psichiatria. La levomepromazina è oggi uno dei farmaci cardine della medicina palliativa, dove viene usata per la nausea e il vomito refrattari, per l’agitazione terminale e per la sedazione palliativa. Il RCP italiano ne conserva le tracce: fra le indicazioni ci sono il vomito, il singhiozzo incoercibile e — cosa che nessun altro antipsicotico ha — il trattamento dei dolori intensi in associazione con analgesici stupefacenti.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Schizofrenie, stati paranoidi e mania.
- Psicosi tossiche (amfetamine, LSD, cocaina…).
- Sindromi mentali organiche accompagnate da delirio.
- Vomito e singhiozzo incoercibile.
- Trattamento dei dolori intensi, generalmente in associazione con analgesici stupefacenti.
L’ultima è quella che distingue questa molecola da tutte le altre. La levomepromazina non è un analgesico nel senso proprio — non agisce sui recettori oppioidi — ma potenzia gli oppiacei e agisce sulla componente affettiva del dolore. È la ragione per cui, nel paziente oncologico terminale con dolore, nausea e agitazione insieme, un solo farmaco può coprire tutti e tre i fronti.
4Nomi commerciali
In Italia: Nozinan® (Neuraxpharm), compresse rivestite da 25 mg e 100 mg, e soluzione iniettabile.
5Posologia
| Voce | Indicazione del RCP |
|---|---|
| Principio guida | Iniziare con dosi basse e raggiungere gradualmente la posologia ottimale |
| Dose iniziale | 25 mg fino a tre volte al giorno |
| Titolazione | Aumento graduale secondo giudizio clinico |
| Dose massima | 300 mg/die. Dosaggi superiori solo in casi eccezionali |
Vale la pena saperlo, perché genera confusione: nelle cure palliative la levomepromazina si usa a dosi molto più basse di quelle antipsicotiche. Per la nausea refrattaria si parla di 6-12,5 mg — un quarto di compressa. Per la sedazione si sale. Sono ordini di grandezza diversi, per obiettivi diversi, sullo stesso recettore. Chi passa dalla psichiatria alle palliative (o viceversa) deve rifare i conti da capo.
6Controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
- Stati comatosi, specie da sostanze depressive del SNC (alcool, barbiturici, oppiacei).
- Danno cerebrale sottocorticale sospetto o riconosciuto.
- Gravi stati di depressione.
- Discrasie ematiche.
- Affezioni epatiche e renali.
- Feocromocitoma, miastenia grave, epilessia non trattata.
- Prima infanzia; allattamento.
Notate la prima: il coma da oppiacei è una controindicazione — e la levomepromazina si usa insieme agli oppiacei. Non è una contraddizione: è un promemoria. La depressione del SNC si somma, e nel paziente in morfina la levomepromazina va aggiunta con cautela e sorveglianza, non a occhio.
7Farmacodinamica
Categoria: Psicolettici, antipsicotici. ATC N05AA02.
Il RCP la descrive come «un neurolettico fenotiazinico che presenta alcune specifiche attività farmacologiche»:
- Antagonismo della trasmissione sinaptica dopaminergica (D₂);
- «Spiccata azione di blocco α-adrenergico»;
- Proprietà anticolinergiche.
A cui si aggiunge, nella letteratura farmacologica, un potentissimo antagonismo H₁ e un antagonismo 5-HT₂ marcato — quest’ultimo alla base dell’effetto antiemetico e, probabilmente, di quello analgesico.
In psichiatria, un antipsicotico che lega tutto è un problema: significa effetti collaterali su ogni fronte. In cure palliative è esattamente il contrario. Un paziente terminale ha contemporaneamente nausea (5-HT₂, D₂), agitazione (D₂, H₁), insonnia (H₁) e dolore. Un farmaco che copre tutti quei recettori con una sola somministrazione riduce il numero di siringhe — che, quando si sta somministrando per via sottocutanea a un paziente che sta morendo, non è un dettaglio tecnico. È il motivo per cui la levomepromazina è ancora insostituibile.
8Effetti collaterali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Cardiovascolare | Ipotensione ortostatica — marcata (blocco α₁ «spiccato»); tachicardia; prolungamento del QT |
| Sistema nervoso | Sedazione profonda; sintomi extrapiramidali; discinesia tardiva; sindrome neurolettica maligna; abbassamento della soglia convulsiva |
| Anticolinergici | Secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, offuscamento visivo |
| Ematologico | Leucopenia, agranulocitosi |
| Epatico | Ittero colestatico |
| Cute | Fotosensibilizzazione |
Il RCP parla di «spiccata azione di blocco alfa-adrenergico», e non è una formula di stile: fra tutte le fenotiazine, la levomepromazina è quella che fa cadere la pressione di più. Nel paziente anziano, disidratato, o in terapia con oppiacei o antipertensivi, l’ipotensione posturale è la regola, non l’eccezione. Va anticipata: prima dose a letto, misurazione della pressione in clino e in orto, e prudenza estrema nella titolazione.
Come antipsicotico di prima linea, oggi, non ha più senso: gli atipici sono equivalenti in efficacia e infinitamente più maneggevoli. Il suo valore è altrove — nella nausea refrattaria che non risponde a metoclopramide e aloperidolo, nel delirium terminale, nella sedazione palliativa. Fuori da quel contesto, il rapporto rischio-beneficio è difficile da difendere. Dentro, è un farmaco che vale la pena conoscere bene.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.